吴安石：围术期体温保护

导语：正常体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，正常情况下机体可以通过完善的体温调节系统在各种环境中保持恒定的体温。但是在手术中，由于麻醉抑制机体的体温调节，患者暴露于寒冷的环境中，散热增加、产热减少，往往容易发生体温降低。围术期低体温可以对机体产生很多不利的影响，降低患者术后生活质量。因此重视围术期低体温，加强预防和治疗具有重要意义。

一、正常体温调节机制

人类是恒温动物，通过体温调节中枢可将体温保持于37℃左右，波动范围小于1℃。人类体温调节过程由温度感受器传入、中枢整合、传出应答组成。基本的体温调节中枢位于视前区－下丘脑前部（POAH），该区的损伤会导致体温调节障碍，POAH主要参与体温的正向调节，而中杏仁核（MAN）、腹中隔区（VSA）和弓状核则主要参与发热时体温的负向调节。当人体处于低温环境时，体表、脑、脊髓、深腹部组织和皮肤表面的冷敏神经元被激活，向中枢传递寒冷信息，POAH则作出相应应答，如血管收缩、寒战等生理性调节，以及搓手、跺脚、增添衣服等行为性调节，使得机体产热增加、散热减少，体温升高，同时机体的体温负性调节机制也被激活，限制体温过度升高。而当人体处于高温环境时，热敏神经元受刺激，体温调节中枢接受该信号后发放冲动促进散热，减少产热。这样，人体可以在变化较大的环境中依然保持恒定的体温。

二、麻醉对患者体温调节的影响

有研究报道，围术期低体温发生率高达50％～70％。这与手术室的低温、消毒、输入未加温的液体、创面蒸发等使患者散热增加的因素有关，但体温调节功能正常者可以通过生理和行为性调节抵御这些因素维持正常的体温，而麻醉状态下的患者，其体温调节功能受到抑制才是围术期发生低体温的主要原因。

（一）全身麻醉对患者体温调节的影响

全麻时机体容易出现低体温可能与全麻抑制机体外周血管收缩、机体对低体温的反应阈值降低3℃有关。正常情况下，机体热量并非均匀分布，而是集中于机体的大脑和躯干等核心区，而周围区域的热量相对较低。当机体处于寒冷环境时，可通过收缩皮肤和外周的血管，减少体温散失，同时保证机体核心区的体温。但是全麻时，机体交感反应被抑制，外周血管舒张，核心区域的热量分散到外周，外周体温升高，而升高的外周体温又可以增加患者向环境中散发的热量。当机体核心体温降低3℃时即可激活机体对低温的调节作用，诱发外周血管收缩。

全麻时，机体发生低体温可分为三期：Ⅰ期，手术开始的第1个小时，机体中心体温迅速降低，这可能与外周血管扩张，机体热量从核心区散发到外周有关；Ⅱ期，手术开始后的第2～4小时，中心体温线性降低，这可能与外周热量向周围环境丢失有关，此期，热量丢失超过机体的代谢产热。Ⅲ期，手术第3～4小时（平台期）体温此时处于恒定，稳定在33℃～35℃，此期是因为机体中心温度达到阈值范围的下限，触发机体血管收缩，中心温度下降减慢，散热与产热达到平衡。

（二）椎管内麻醉对患者体温调节的影响

椎管内麻醉使患者更容易出现低体温，这与其使患者散热增加、产热减少、中枢体温调节功能减弱有关。椎管内麻醉可以使阻滞区域血管扩张，热量丢失增加，加重寒战，产热减少，同时阻滞区域的冷感觉信号传入受到阻滞，机体发生低体温调节的反应温度降低。有研究表明，椎管内麻醉可以使机体发生血管收缩的温度降低0.6℃。椎管内麻醉时低体温的发生率还与患者年龄、麻醉平面、手术大小有关。年龄越大，低体温出现可能性越大；麻醉平面越高，中心温度越低；椎管内麻醉下行大手术患者比小手术患者更可能出现严重低温。此外，椎管内麻醉如果复合使用镇静和镇痛药，如丙泊酚、阿芬太尼、哌替啶等，会使机体的体温调节功能受到更严重的影响。椎管内麻醉复合全麻时，由于两者均可降低触发血管收缩的阈值，因此复合麻醉较全麻更晚出现血管收缩，同时由于全麻会抑制椎管内麻醉增加产热的寒战，因此复合麻醉时中心温度可持续降低而不会出现单纯全麻时的平台期。

三、围术期轻度低体温的不良影响

（一）手术部位感染

有研究表明，术中发生低体温的颅脑外科手术患者比正常体温患者出现术后感染发热的几率增加。结肠切除术和胆囊切除术患者术中发生低温会使其发生感染的几率明显增加。这可能与低温可降低机体的免疫功能有关。低温可以直接使患者嗜中性粒细胞的杀伤力降低，此外低温引起的外周血管收缩可以导致外周组织低氧、体液免疫间接受到抑制。

（二）凝血功能紊乱

低温可以使机体的血小板功能、凝血酶功能受到抑制，从而使组织伤口形成血栓素B2的能力降低，同时通过促进纤溶功能，使血栓溶解增加，最终影响凝血功能。有研究表明，髋关节置换术患者体温每降低1.6℃，患者的失血量增加500 mL，输血需求也相应增加。

（三）寒战

椎管内麻醉时、全身麻醉后患者多会出现寒战，有报道术中未作有效加温的患者，寒战发生率高达40％。寒战是机体产热、调节机体低体温的一种方式，但这种方式会同时使机体耗氧量大大增加。此外，由于寒战会增加患者的不适感、加重伤口疼痛，临床上可通过加温、静脉或硬膜外注射25 mg哌替啶、硬膜外注射50 μg舒芬太尼来缓解这种寒战。

（四）药物代谢减慢

低温可通过多种因素使肌松药、静脉麻醉药、吸入麻醉药的药效延长，一方面可通过减少肝、肾血流，使药物的代谢和排泄减慢；另一方面也可以通过改变药物分布、增加受体亲和力、改变神经肌肉接头的pH值、影响神经肌肉的传递而延长非去极化肌松药的作用时间；此外，低温还会使吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度减低，从而使机体对其需要量减少。综上所述，低温会增加患者苏醒延迟的发生率。

（五）心肌缺血

有研究表明，术中发生低体温的患者其术后出现心肌缺血的几率要比正常体温患者高四倍，这可能与以下几个因素有关：一方面术中低体温、寒战可引起机体氧耗和肺内分流增加；另一方面术中低体温能影响心输出量、血管紧张度和有效的血管内容量；此外，低体温还可引起氧离曲线左移，血红蛋白结合的氧增加、组织可用氧减少。

但是围术期低体温也被证实对机体具有治疗作用，应用最多的就是其脑保护作用。围术期低温具有脑保护作用可能与其可以减弱脑组织代谢，减少兴奋性氨基酸的释放有关。目前低温脑保护多用于心跳骤停、窒息新生儿、主动脉瘤修复术、脑外伤和颅内动脉瘤夹闭术等。

四、围术期轻度低体温的防治策略

（一）加强体温监测

中心体温监测有助于及早发现和处理低体温。鼓膜、鼻咽、肺动脉和食管是监测中心体温4个较准确的位置，口腔、腋窝和膀胱也可用于中心体温监测，只是这些部位的温度容易受到影响，如用嘴呼吸的患者、刚喝过冷、热液体的患者其口腔内温度则不能准确反应中心温度，测腋窝温度时要求体温计置于腋动脉上方且患者胳膊加紧。对于围术期低温发生风险较高的患者，如老龄、小儿、ASA分级较高、手术时间长、大手术等患者，应进行中心体温监测。而对于未进行中心体温监测的患者，应当严密观察，及早发现低温的症状和体征也有助于早期发现和处理低体温。

（二）加温

目前可以通过分别应用或复合应用预加温、被动加温和主动加温降低术中低体温发生率，有研究表明，预加温30 min有助于预防术中出现低体温，预先调节手术室温度在24℃～25℃之间可以减少患者从皮肤散失到环境中的热量，新生儿体表面积和体重比值较大，手术室的保温更为重要，需要将手术室温度设定为27℃～29℃，加盖被单，尽量减少患者暴露的皮肤范围，也有助于减少热量散失。但是加盖最好的绝热物也只能将患者的体热散失减少50％，大手术患者还是需要主动加温方能维持正常体温。围术期主动加温装置包括循环水床垫、循环水衣、充气加温装置和加温毯，后三者是目前公认效果较好的加温装置。

（三）其他

成人静脉输入1 L环境温度的液体或1个单位4℃的血液，能使平均体温降低0.25℃左右，因此输入液体加温可以有效预防术中体温降低，减少术中寒战的发生。小儿呼吸道散热较多，可应用人工鼻将大量水分和热量保留在呼吸系统中。全麻诱导前给予咪达唑仑镇静可以减少体温下降的程度。全麻术中静脉输注氨基酸可抑制低体温的发生，这可能与全麻时氨基酸具有强大的产热作用有关。

五、结 语

随着经济水平发展，生活水平提高，人们的医疗服务需求也逐渐提高。重视围术期低体温，加强术中体温监测，重视低体温的防治，有助于改善患者的预后、促进术后康复、提升患者的生活质量。除非有特别的低体温指征，手术中应当检测中心温度，维持正常体温。

（责任编辑：姜旭晖）
关键词：体温管理 围术期低体温 病员加温系统（医用电热垫 手术升温毯 医用加温毯 手术加温床垫）输血输液加温仪